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发布时间:2021-08-09 11:11 来源:医疗保障局 【字体: 打印
自基金监管业务下放以来,长安区医疗保障局创新基金监管举措,有力促进了监管能力全面提升。
一是常规检查“全覆盖”。长安区医保局高度重视常规检查,自监管业务下放以来,每年开展常规现场检查两轮,针对定点零售药店和医疗机构实施专项检查,对辖区270家医药机构进行现场考察,确保检查“全覆盖”,发现问题,及时处理,及时通报。
二是线索检查“点穴式”。对于疑点数据或市局提供的“举报投诉”等线索,长安区医保局采用“点穴式”检查,此类检查针对性较强,下手一定要“稳、准、狠”,要让违规者感觉到“疼”。一是接到线索要第一时间下去检查,二是要取证要全,要形成证据链,三是处罚要重,视违约行为或扣款、或停机、或解除协议,真正起到了查处一个、震慑一片的目的。
三是疑似违约“约谈制”。设立约谈机制,对疑似违约的医药机构,或约谈单位负责人,或主治医师或科室负责人,开展提醒谈话,防患于未然,有效制止了违约行为,将欺诈骗保行为扼杀于萌芽之中。
四是零售药店“设监控”。对月销量排名在前的零售药店架设远程实时视频监控设备,将监控设备安装在收银台处,对其日常销售特别是医保卡刷卡情况进行24小时实时监控,确保在办公室随时看到销售和刷卡情况。此项举措2019年9月底开始已在数家定点零售药店药店试行,能够有效遏制零售药店串药或盗刷卡行为。
五是非现场检查“智能化”。除了现场检查外,长安区医保局还充分利用非现场检查并做到“智能化”,主要采用床位监控、智能审核、大数据筛查、特殊人群监控和病历审核等方式,该项工作由监管科会同医审科负责,实时发现疑似欺诈骗保行为,及时通知相关医药机构申诉,发现问题及时依规处理。
六是率先实施“第三方”检查。长安区医保局于2020年在市内区实施“第三方”检查,由政府购买服务的方式聘请“第三方”(保险公司)对定点医药机构采取“飞行检查”的模式实施全面检查。2020年“第三方”检查医疗机构7家,追回医保资金87.4万元;2021年已检查4家,追回医保资金481.7万元。“第三方”检查更加公平、公正,弥补了我区监管人员不足的短板,提升了监管的专业化水平,降低了廉政风险点。
半年来,长安区医保局多措并举,创新监管,全区打击欺诈骗保的高压态势已经形成,截至目前共追回医保基金592.3万元,有力维护了医保基金安全,保住了百姓“救命钱”。                            
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